特定高齢者の候補者かどうかを判断する

特定高齢者の候補者かどうかを判断する

特定高齢者の候補者かどうかを判断する為の質問票です。

フレイルの状況や介護支援の判断材料となります。

また、要支援認定が非該当の場合でも、地域支援事業に関するサービスを受ける際にも同様の質問票を用いることがあります。

No質問事項回答:どちらかお答えください。
1バスや電車で1人で外出していますかはいいいえ
2日用品の買い物をしていますかはいいいえ
3預貯金の出し入れをしていますかはいいいえ
4友人の家を訪ねていますかはいいいえ
5家族や友人の相談にのっていますかはいいいえ
6階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますかはいいいえ
7椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がってますかはいいいえ
815分間位続けて歩いていますかはいいいえ
9この1年間に転んだことがありますかはいいいえ
10転倒に対する不安は大きいですかはいいいえ
116ヶ月間で2~3kg以上の体重減少はありましたかはいいいえ
12身長(cm) 体重(kg) (BMI=)(注)
13半年前に比べて堅いものが食べにくくなりましたかはいいいえ
14お茶や汁物等でむせることがありますかはいいいえ
15口の渇きが気になりますかはいいいえ
16週に1回以上は外出していますかはいいいえ
17昨年と比べて外出の回数が減っていますかはいいいえ
18周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますかはいいいえ
19自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますかはいいいえ
20今日が何月何日かわからない時がありますかはいいいえ
21(ここ2週間)毎日の生活に充実感がないはいいいえ
22(ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなったはいいいえ
23(ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられるはいいいえ
24(ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えないはいいいえ
25(ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがするはいいいえ

(注) BMI(=体重 (kg) ÷身長 (m) ÷身長 (m) )が18.5未満の場合に該当とする。

下記基準をもとには、特定高齢者の候補者かどうかを判断します。
項番区分基準
1~20全般「はい」が10項目以上
6~10運動「はい」が3項目以上
11~12栄養11が「はい」で、12のBMIが18.5未満の人
13~15口腔「はい」が2項目以上
16~17閉じこもり16が「いいえ」の人(17も「はい」の人は要注意)
18~20認知症「はい」が1項目以上
21~25うつ「はい」が2項目以上